全国优秀中医临床人才研修项目是国家卫计委,国家中医药管理局承担的21世纪全国千人名中医计划,旨在培养中医思想牢固,基础功扎实,能够解决疑难病症的优秀中医传承人。肿瘤科方文岩主任通过读经典、做临床、拜名师的严格学习,荣获第三批“全国优秀中医临床人才”称号。方文岩主任为主任医师,硕士生导师,担任天津中医药大学第一附属医院肿瘤科微创治疗中心学术顾问,国家科技部中国肿瘤微创治疗技术创新联盟中西医结合微创专业委员会第一届副主任委员,世界中医药联合会肿瘤经方治疗研究专业委员会常务理事,天津市医学会介入医学分会第一届委员,中国超声医学工程学会委员等职务。方文岩主任师从中国中医科学院全国中医肿瘤医疗中心首席专家朴炳奎教授,全国第一批名老中医学术经验指导老师天津市名中医黄文政教授,全国第三批、第四批名老中医学术经验工作指导老师、天津武清中医院院长陈宝贵教授。方文岩主任怀着对中医事业的忠诚,树立良好的医德风尚,用仁爱之心对待每一位患者,用传统的中医药和现代诊治技术使患者得到最经济有效的治疗。
活血化瘀法治疗肺癌咳血(方文岩主诊)肺癌肿块内有丰富的肿瘤血管,放射性粒子植入肿瘤组织间的内放疗,使肿瘤细胞凋亡,控制肿瘤的生长,同时对肿瘤内的血管具有一定的毁灭作用,往往术后患者咯血暗黑。中医认为:此证为瘀阻经脉,脉络不通,血溢脉外所致。“瘀血不去,新血不生”。只有新血得以化生,气血旺盛,运行畅通,才有利于瘀血之清除。祛瘀而生新,瘀祛而血止。本案采用行气化瘀、通络止血治法,选 用血府逐瘀汤加味而收显效。患者,男,69 岁,工人。主诉:咳嗽、血痰2个月加重1周病史:2011 年 3 月初诊。右肺中心性鳞癌,肿块6×5cm,伴有纵膈淋巴结转移,专科医院诊肺癌ⅢB期,不能手术,建议放化疗治疗,患者拒绝。4月就诊我院,在病友推荐下与我科行CT导向放射性粒子植入术,植入粒子60颗,术后4W肿块缩小50%,咳嗽,暗黑色血痰 10 d,曾口服、肌注安络血、止血敏等,效不佳。初诊:2011年5月7日,证见:咳嗽,血痰色紫而黯,胸闷隐痛,舌色黯,舌底脉络迂曲紫黯,脉弦涩。病机为瘀阻血络,血溢脉外。治宜行气化瘀、通络止血。方用血府逐瘀汤加减:桃仁 10g,红花10g,当归 10 g,赤芍 10 g,柴胡 10g,枳壳 10 g,桔梗 10g,川芎10 g,浙贝母 10g,三七粉(冲服)6 g,花蕊石15 g,仙鹤草 30 g,降香 10g。每日1 剂,水煎服。服 7 剂后症状明显减轻,继服 15 剂血止。按:肺癌肿块内有丰富的肿瘤血管,放射性粒子植入肿瘤组织间的内放疗,使肿瘤细胞凋亡,控制肿瘤的生长,同时对肿瘤内的血管具有一定的毁灭作用,往往术后患者咯血暗黑。中医认为:此证为瘀阻经脉,脉络不通,血溢脉外所致。清·唐容川认为:“血液离经而停积者为瘀血。”在《瘀血》篇亦明确指出:“吐、衄、便、漏,其血无不离经,离经之血,虽清血、鲜血,亦是瘀血。此血在身,不能加于好血,而反阻断新血之化机,故血证总以祛瘀为要。”瘀血不去,新血不生。唐容川认为:瘀血阻滞日久必然影响新血的化生。因此,只有祛除瘀血,使经脉通畅,血运旺盛,脏腑得养,才可以化生新血。也只有新血得以化生,气血旺盛,运行畅通,才有利于瘀血之清除。血证的病理变化主要是血溢脉外,血溢于外,形成瘀血,所以瘀血是出血的病理产物,同时,瘀血又是致病因素,瘀阻髓海,不利于血液的生成,瘀阻脉络,迫使血不循经,加重出血,导致恶性循环。所以采用活血化瘀法,使血能循经而行,气无所壅滞,髓海得养,祛瘀而生新,瘀祛而血止。本案采用行气化瘀、通络止血治法,选用血府逐瘀汤加味而药到病除。
疏肝解郁、活血祛痰法治愈结节性甲状腺肿伴出血证(方文岩主诊)结节性甲状腺肿属于中医瘿瘤病范畴,宋代陈无择《三因方》将瘿瘤病分为石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿5类。通过研究本人认为:甲状腺的良性病变如单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿等属于中医的气瘿、肉瘿、血瘿,而属于恶性病变的甲状腺癌则属于中医的石瘿。中医认为:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”故致瘿瘤之邪不外乎气、痰、瘀三邪,气郁化火,炼液为痰,痰气搏结日久则血行失畅,瘀血内生,与痰气相凝而生结节,邪侵日久,易产生内热。本案结甲伴瘤内出血属于中医的气瘿、肉瘿、血瘿,法当解气郁、化痰浊、祛瘀血,软坚散结。方用逍遥散疏肝解郁,浙贝母祛痰浊,当归、川芎、丹参等活血化瘀,海藻、昆布等软坚散结以消瘿瘤之坚实,而收显效。刘某(在贤),女,27岁,平安保险职员,门诊登记号:1487524主诉:左侧甲状腺肿有肿物突起2周。病史:患者两周前因生气吵架后发现左颈部突出鸡蛋大小肿块,隧到本市肿瘤医院就诊。考虑甲状腺肿瘤,建议手术切检。患者因心理压力巨大,拒绝手术,于2014年1月4日就诊于余。体检:左颈部可扪及鸡蛋大小肿块,边缘光整,质地坚硬,有压痛,肤色正常,能伴随吞咽上下移动,颈静脉不怒张,颈淋巴结未扪及。查双侧甲状腺彩超显示:左侧甲状腺包膜光整,实质回声不均匀,实质内见多个椭圆形低回声结节,较大一个约4.1cm×3.0cm,较大结节伴出血囊性变。提示左侧甲状腺结节性甲状腺肿。查血清甲状腺素测定正常,凝血四项正常。1月6日在超声导向下行针吸活检,同时抽吸15ml深褐色不凝血液。1月10日病理回报:甲状腺滤泡增生伴炎性细胞浸润。初诊:2014年1月4日初诊。颈部轻微胀无疼痛、近日10多天纳差、恶心、消瘦、面色无华、易激动、月经过期10天未行,舌暗边有瘀斑,苔白腻,脉滑数。证属气滞血瘀夹痰郁于里瘿瘤病;法当疏肝解郁、活血消瘿祛痰。方用逍遥散加味方药:柴胡10g,白芍10g,炒白术10g,茯苓10g,猪苓10g,薄荷10g,丹参30g,浙贝母15g,郁金10g,金银花15g,八月札10g,天葵子15g,山慈菇10g,生薏苡仁30g,海藻10g,昆布10g,海浮石15g,神曲30g,三七粉3g(冲服) 14剂,每日1剂,水煎服。服药后,肿块质地较前明显变软,体积明显缩小。二诊原方去三七粉、花蕊石,加三叶青10g,当归10g,川芎10g,以加强解毒活血消瘿功效。服药28剂,症状逐步好转,颈部表面甲状腺肿块突起已不明显,面部气色红润,月经已行如前,继以前方随证加减。检查颈部深触能扪及肿块,复查双侧甲状腺彩超示:右侧甲状腺低回声结节较大一个约1.7cm×1.0cm,无出血性囊性变。继续服药巩固治疗。按:结节性甲状腺肿属于中医瘿瘤病范畴。宋代陈无择《三因方》将瘿瘤病分为石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿5类。通过研究本人认为:现代常见的单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿等属于中医的气瘿、肉瘿、血瘿等,而属于恶性病变的甲状腺癌则属于中医的石瘿。瘿瘤病在进行中医治疗时,通过现代检查、检验手段,进行良、恶性的鉴别诊断,对于中医辨证论治,提高中医疗效非常重要。中医的整体观念是治疗疾病的关键,恶性病变的局部根治和整体治疗相结合,中西医结合的综合治疗,对于瘿瘤病应兼顾而治。《外科正宗》指出:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”《济生方》曰:“夫瘿瘤者,大抵人之气血,循环一身,常欲无滞留之患,调摄失宜,气凝血滞,为瘿为瘤”,故致瘿瘤之邪不外乎气、痰、瘀三邪,气郁化火,炼液为痰,痰气搏结日久则血行失畅,瘀血内生,与痰气相凝而生结节,邪侵日久,易产生内热。认为,瘿瘤病虽为顽固之症,却不宜用猛毒之品,应以清解气、痰、瘀,调达肝气,痰瘀共消为法。分析本案病因乃情志所伤,肝气郁结,脾虚气弱,统血无权,肝郁血虚则疏泄不利,上犯颈部则瘿瘤出血,冲任不利则月经不调。对该病的治疗除了用逍遥散疏肝解郁,健脾和营外还应用海藻、昆布等软坚散结以消瘿瘤之坚实,浙贝母以祛痰与消坚兼顾,丹参、川芎活血化瘀行气而通畅经脉散郁结。《本草纲目》称三叶青为“三叶崖爬藤,性味苦、辛、凉,能清热解毒、活血祛风”。天葵子性味甘、苦、寒,归肝、胃经,有清热解毒,消肿散结之功,二者共用,相得益彰,增强清解之力,常用来治疗肿瘤类疾病,收效明显。猪苓、茯苓健脾利水,使邪有出路。由于此类患者往往有肝气郁结之状,故每每加用柴胡、郁金、八月札等奏疏肝解郁之效,运用上述诸药为主,再根据气瘿、肉瘿、石瘿、血瘿的症状特点,灵活用药。血瘿之初当用三七粉、花蕊石急以止血,后期当用当归、川芎辈活血化瘀。另外,治疗此类疾病时要注重脾胃的调和,“祛邪不忘扶正”,一方面脾为生痰之源,“治痰不理脾胃,非其治也”,脾健则痰去,有利消除瘿瘤。李东垣云:“内伤脾胃,百病由生”、“脾胃一伤,五乱互作”,因此,顾护脾胃使之正常运化,能较好地吸收药物。所谓正气存内,邪不可干,此后天之本尤为重要,对患者进行有效系统整体的调理、调节,才能标本兼治,根治瘿瘤,减少复发。临床用药常选炒苍术、炒白术和薏苡仁,三者相伍可获健脾利湿祛邪之效。
方文岩主任医师,2012年通过国家中医药管理局严格考试,成为第三批全国优秀中医临床人才研修学员。在读经典、拜名师、做临床的学习实践中学有所长,成为天津中医药大学第一附属医院黄文政教授,全国著名名老中医的弟子。
用《黄帝内经》理论辨治肿瘤胸腹腔积液合并发热案天津中医药大学第一附属医院 方文岩(300193)患者彭某,男,46岁,2012年9曰8日就诊。患者1年半前发低热时住院检查,确诊为胃恶性淋巴瘤并胸腹腔转移,期间行化疗10次,病灶时控制时进展,胸腹腔大量或少量积液,间断低热37.9℃左右。半月前(8月24日)突发高热,体温39.8℃,继于外院检查病情进展,又行化疗,并用解热镇痛药肌注,体温稍降仍37.9℃—38.7 ℃之间。就诊时:实验室检查血常规:WBC4.73×109/L,RBC3.00×1012/L,HGB76g/L,PLT166×109/L, NEUT76.4%,TLYMPH7.4%,MONO15.4%,EOS0.4%。提示:贫血。生化检查:血清钾3.15mmol/L, 血清钠122.55mmol/L,氯85.75mmol/L,血糖6.525mmol/L,肌酐48.20umol/L,,总蛋白47.4g/L,白蛋白30.3 g/L,球蛋白17.1 g/L,,丙氨酸氨基转移酶67.3U/L,天冬酸氨基转移酶41.0 U/L,r-谷氨酰氨基转移酶142.2 U/L,碱性磷酸酶182.3 U/L,肌酸激酶12.2 U/L,乳酸脱氢酶320.8 U/L,羟丁酸脱氢酶218.6 U/L,血清钙1.93 mmol/L,血清磷0.63 mmol/L,血浆渗透压254.48OSM/L,提示:低钠,低氯,肝功能异常。影像学检查胸腹部CT示:1.左腋下区、左侧锁骨上窝、纵膈、两肺门区淋巴结肿大。2.两侧胸膜增厚、两侧胸腔积液。3.心包积液。4.腹腔积液。5.胃壁占位性病变。6.胃旁和腹膜后淋巴结肿大。诊查:发热恶寒,无汗,神疲乏力,周身疼痛,心悸气短,胸闷腹胀,口渴不欲饮,纳呆,夜寐不安,小便量少,舌暗红有裂纹无苔,脉沉细数。辨证依据《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”《素问·调经纶》曰:“阴虚则内热”。辨证:本虚标实,病本为肺、脾、肾阴虚,病标为发热、胸腔腹腔积液。治则:养阴益气,分利水液处方:麦味地黄丸大剂加益气养阴消蒸渗湿利水之品。药用:麦冬30克,五味子20克,熟地30克,山茱萸15克,山药15克,泽泻20克,茯苓20克,丹皮10克,沙参30克,玉竹15克,何首乌30克,石斛15克,黄精15克,女贞子15克,旱莲草30克,龟板30克,鳖甲30克,党参30克,白术10克,柴胡15克,地骨皮15克,猪苓30克,大腹皮30克,浓煎500ml早晚分服,并行胸腹腔置管引流每日引流量1000ml。引流为淡黄色液体,引流液细菌培养为阴性,生化检查为渗出液(比重1.021,粘蛋白定性实验阳性,蛋白总量32g/L,蛋白总量/血清蛋白总量0.8,有核细胞计数600×106/L,可见肿瘤细胞)。服药四剂,引流量累计3000 ml,流速减慢流量减少。患者自觉胸闷腹胀减轻大半,口渴减轻,体温从第三日上午恢复正常,小便量较前增多,乏力依在。继服上方4剂,查胸腹部超声检查提示:胸腹腔积液少量。继续引流累计800ml,闭管。患者已五六日不发热,上述症状好转许多,考虑患者阴虚的同时存在元阳不足,故在前方基础上加桂枝10克,制附子5克温补肾阳并起到温阳利水的作用,守方一月余未再发热,胸腹水未再增加。病案分析:人体的津液生成、输布、排泄是一个复杂的生理过程,需要多个脏腑的共同参与才能完成。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”津液的化生、输布、吸收、排泄,与肺、脾、肾三脏密切相关,同时三焦也起着主要的作用。《灵枢·决气篇》:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若若雾露之溉,是谓气。”津液的输布,排泄依赖脏腑的气化功能,如脏腑气化不能,则津液生成、输布、排泄障碍,津失布扬,则津液蓄积体内成为水湿、痰饮为患。水湿停于体内则为臌胀,发为胸、腹腔积液。《素问·至真要大论》曰:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。”离经之津液,蓄于三焦,阴寒内盛,则恶寒;水停气阻,气化不利,从而导致许多疾病,其持续发热,乃阴寒内盛,格阳于外所致。本案以《黄帝内经》理论为辨证依据,根据首发于胃的恶性淋巴瘤演变规律,参考长期化疗的攻伐式治疗过程,认为患者胃、脾、肺、肾、膀胱之脏腑功能俱损,所司津液化生、运行、排泄功能出现逆乱,脏腑阴液丢失,并停滞潴留于三焦所主的胸、腹腔内,三焦寒水壅盛,气机不利,阴阳格拒,阴寒格阳于外,而发热。与此同时脏腑中的阴液不能内守,使大量津液丢失而渗于脏腑之外造成脏腑阴虚,阴虚则生内热外达于表则发热,这种热乃是真阴不足,而非有余之实热,恶寒是肾阳不足的虚寒。根据内经中“治病必求于本”以及“标本谦治”的原则,应用微创技术置管于胸腹腔内引出离经之水,使寒水排出体外,恢复三焦气机,使外越之格阳入内。处方中重用麦味地黄丸并加入补阴药玉竹、沙参、何首乌、石斛、黄精、女贞子、旱莲草等滋养肺、脾肾、肝等脏腑久伤之阴;方中加入龟板、鳖甲滋阴潜阳,使阳入阴分;党参、白术益气养阴,使阴得气化,防止阴凝恋邪;柴胡、地骨皮疏利三焦气机,并退热消蒸;猪苓、大腹皮助茯苓、泽泻通利膀胱,利水渗湿,在管道峻逐利水之时恢复膀胱行水功能使过多溢液回归膀胱从小便而出。本案标本兼治,中西医结合,用《黄帝内经》理论作为临床辨证论治的指导思想,不摒弃中医,不迷信西医,指导临床应用现代医学技术和中医药治疗重症难症,显示出中医药治疗疑难病症的能力。作者:方文岩,男,1963年生,大学本科,主任医师,1985年天津中医药大学中医系。工作单位:天津中医药大学第一附属医院肿瘤科邮编:300193电话:022-27432780邮箱:fangwy211@sohu.com研究方向:肿瘤的中西医结合治疗,肿瘤的微创综合治疗。2012年入选第三批全国优秀中医临床人才。
中心性肺癌放射性粒子植入治疗后干咳案天津中医药大学第一附属医院 方文岩(2012年11月5日)患者张某,男,65岁。2012年3月就诊患者5个月前咳嗽、咯痰血查胸部CT和气管镜确诊右肺门鳞状细胞癌,肿块4×3cm,无其他部位转移。于2011年11月10日在我科行放射性粒子植入治疗肿瘤,植入粒子48粒。1个月后复查胸部CT示肿块减小2/3,2个月后复查肿块缩小并被粒子全部包围,病灶得到有效控制。数月来一直干咳,夜晚睡下咳醒,时有少量褐色痰块,无咯血,口服可待因和抗菌素无明显改善。实验室检查血常规:白细胞计数6.81×109/L,红细胞计数5.23×1012/L,血红蛋白浓度13g/L,血小板总数241×109/L, 中性粒细胞百分比75.6%,淋巴细胞百分比25.6%,单核细胞百分比8.4%,嗜酸性粒细胞百分比2.8%。提示:血常规正常。生化检查:血清钾4.00mmol/L, 血清钠138.7mmol/L,氯110.75mmol/L,血糖6.525mmol/L,尿素4.03 mmol/L,肌酐48.20umol/L,总蛋白76.0g/L,白蛋白45.8 g/L,球蛋白30.21 g/L,白蛋白/球蛋白1.52,丙氨酸氨基转移酶34.3U/L,天冬酸氨基转移酶21.0 U/L,r-谷氨酰氨基转移酶26.2 U/L,碱性磷酸酶82.3 U/L,肌酸激酶80.3U/L,乳酸脱氢酶160.8 U/L,羟丁酸脱氢酶198.6 U/L,血清钙2.00 mmol/L,血清磷0.73 mmol/L,血浆渗透压254.48OSM/L,提示:电解质肝肾功能正常。影像学检查胸部CT:右肺门肿物粒子植入术后改变,肿块较前(2011年11月10日)明显减小。右后下肺伴阻塞性炎性改变。诊查:干咳无痰夜间尤甚,每咳作前自觉有气冲咽喉,干咳数声,胸闷短气,咳后唾出褐色硬痰块为快,此时面青紫微汗出;形体偏瘦,面色少华,体重、体力、精神状态与肺癌确诊前无明显差别;小便如常;大便干,舌暗红苔微黄,脉滑数。辨证依据:《素问·至真要大论》曰:“诸气噴郁,皆属于肺。诸痿喘呕,皆属于上。诸逆冲上,皆属于火。”《素问·咳论》曰:“肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血。”《灵枢·五邪篇》曰:“邪在肺则病皮肤痛,寒热,上气喘,汗出咳动肩背。”辨证:火郁痰凝,病位在肺,病性属火。治则:滋阴润肺,降气化痰处方:养阴清肺汤加入降气化痰、清热的中药。养阴清肺汤的药物组成生地15克,麦冬15克,玄参15克,贝母15克,丹皮6克,薄荷6克,白芍10克,生甘草6克,并加入天门冬15克,百合10克,百部10克,黄芩10克,黄连6克,黄柏10克,知母10克,生石膏30克,竹沥10克,枇杷叶10克,瓜蒌30克,桑白皮30克,前胡10克,白前10克,苏子10克,杏仁10克,桔梗10克。水煎600ml,日早晚分服。七剂咳减轻,二诊守方随证加减之,1个月后夜不咳、或偶尔干咳数声、无咳痰、气逆症状。后间断来诊,继养阴清肺法疗之,至2012年9月复查CT发现于先前病灶上方新生一病灶,复植入粒子72粒,并行GP方案周期性化疗而易方。病案分析:患者年过六旬,素体康健,确诊右肺门肺癌时,仍上班工作。无奈癌瘤位于肺门,不能手术根治,患者又恐其放化疗的毒副反应,遂选择微创介入疗法。经CT精确导向穿刺于肺门植入碘-125放射性粒子48粒,有效控制病灶长达10个月。期间反复干咳影响患者睡眠,而余诊治。碘-125放射性粒子可以释放低能的X射线和r射线,射程近2cm,半衰期60天,可以使肿瘤细胞凋亡,在三个半衰期内仍具有治疗作用,是一种微创靶向治疗肿瘤的有效方法,对于不能手术或术后复发的病灶可以起到很好的局部控制作用,除病灶外对邻近组织和器官以及全身放射损伤轻微。根据中医学理论,认为放射性粒子性烈,属火。植于肺门肿瘤中,除煎烁肿瘤外,其火性亦可伤肺灼阴,明·张介宾《景岳全书·咳嗽》曰:“肺属金,为清虚之脏,凡金被火刑则嗽。”明·赵献可《医贯·咳嗽论》曰:“肺为清虚之府,一物不容,毫毛必咳。”粒子虽于瘤内,然仍在肺中。盖粒子其火性、其植肺内可为本案干咳之因。仔细诊查本案发病特点及舌脉表现,根据《素问·咳论》“肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血。”《灵枢·五邪篇》“邪在肺则病皮肤痛,寒热,上气喘,汗出咳动肩背。”《素问·至真要大论》“诸气噴郁,皆属于肺。诸痿喘呕,皆属于上。诸逆冲上,皆属于火。”中对咳嗽气逆的论述,认为其病位在肺、在上,病性属火。其病因病机为火邪邢金,肺肾阴虚,痰郁互结。治当滋阴润肺,降气化痰。方用《重楼玉钥》中的养阴清肺汤化裁加减,方中生地养肾阴;麦冬养肺阴;玄参清虚火而解毒;丹皮凉血而消肿;贝母润肺化痰;白芍敛阴泄热;少佐薄荷散邪利咽;甘草和药解毒。元·朱丹溪《丹溪心法》曰:“干咳极难治,此系火郁之证,乃痰郁其火,邪在中。”故在养阴清肺汤中加入桑白皮、瓜蒌、前胡、白前、苏子、杏仁、桔梗增强降气通肺之功;竹沥,枇杷叶助薄荷散邪利咽,润肺化痰;天门冬、百合、百部助生地麦冬滋阴润燥。明·赵献可《医贯·咳嗽论》曰:“有火烁肺金而咳嗽者,宜清金降火。”于是方中又重用知母、生石膏、黄芩、黄连、黄柏助玄参、丹皮清热降火凉血解毒消除粒子毒性反应。本方药物组成多达25味,其针对病机,遣方用药层次分明,药性直达病所,消除病因,使患者干咳证得到很好的控制。
用《内径》理论探讨舌癌的中医病机天津中医药大学第一附属医院肿瘤科 方文岩(天津 300193) “心开窍于舌”是《内径》关于五脏主五窍说的通行观点,如《素问·阴阳应象大论》云:“心主舌······在窍为舌。”《灵枢·五阅五使》云:“舌者,心之官也。”《灵枢·脉度》云:“心气通于舌,心和则舌能知五味矣”以上这些论述说明了心与舌的密切关系。“心开窍于舌”是指舌为心之外侯,又称之“舌为心之苗”。舌的功能具有二方面,一是司味觉感知入口食物的各种味道,二是舌的活动表达语言反应心理活动。舌的功能有赖于心主血脉以及心主神明的生理功能,如果心的生理功能异常可以导致味觉的改变和舌强语蹇等病理现象。《灵枢·脉度》云:“脾气通于口,脾和则口能知五谷矣。”《灵枢·脉经》云:“脾足太阴之脉······夹咽,连舌本,散舌下,其支者注心中。······是动则病舌本强。······是主脾所生病者,舌本痛,体不能动摇,食不下,烦心,心下急。······心手少阴之脉······其支者从心系上夹咽······。”这些论述说明脾与口与舌与心的密切关系,舌为口中最主要的器官,舌根为咽的重要组成部分,手少阴心经与足太阴脾经汇于咽散舌下系舌本共同主宰舌的功能。舌的表面没有表皮组织覆盖,血管又极丰富,因此从舌质的色泽可以直接察知气血的运行和判断心主血脉、脾统血的生理功能。心、脾的功能正常则舌体红活荣润柔软灵活,味觉灵敏,语言流利,若心脾有病变,可以从舌上反映出来,同时舌的病变与心脾的功能异常有直接的因果关系。 舌癌是常见的口腔癌之一。其发病率在口腔癌中居第一位,而且恶性程度最高,转移率最大。舌癌绝大多数为鳞状细胞癌,其治疗后的5年生存率约为30%-50%。本病的病因可能与长期嗜好烟酒、口腔卫生差、营养不良、长期异物刺激有关。 《内径》中对舌癌没有相应的记载,最早对舌癌的描述见于《丹溪心法》《疡科心得集》《医宗金鉴》。如《丹溪心法》载:“肿突如泛莲,或状如鸡冠,舌本短缩,不能伸舒,言语时漏臭涎……甚至透舌穿腮、汤水漏出,是以又名翻花岩也。”《医宗金鉴》称:“舌疳,其症最恶,初如豆,次如菌,头大蒂小又名舌菌¨…久久延及项颌,肿如结核,坚硬而痛,皮色如常,因舌不能转动,迭送饮食,故每食不能充足,……日渐衰败,百不一生”。根据《内径》中关于舌与心与脾与口的密切关系的论述,认为舌癌的发生与心脾二脏的功能异常有密切的关系,其病位在舌,病本在心脾,病机为气滞血瘀,痰瘀互结,毒火郁结有关。如:外感六淫,饮食劳倦,内伤七情所耗伤心脾气血,外侯之舌失其濡养,日久气滞血瘀,积而成块发为舌癌。又如:情志不遂,心绪烦扰而致心火炽盛,思虑过度则伤脾,脾气郁结,日久化火,心脾郁火循经上行于舌,灼津成痰,阻塞经络,痰瘀互结而成本病。或如:长期吸烟、嗜食辛辣烈酒、致火毒熏烁舌本,加之阴虚火旺,毒火内生,日久毒火瘀结,致生舌癌。《医宗金鉴》载:“此证由心脾毒火所致”。作者:方文岩,男,生于1963年12月,主任医师,硕士研究生导师,国家中医药管理局第三批优秀中医临床人才,1985年毕业于天津中医药大学,从事中医肿瘤临床和研究。
深刻体会“凡十一脏,取决于胆”的临床要义天津中医药大学第一附属医院 方文岩“凡十一脏,取决于胆也”语出《素问·六节藏象论》,其语非孤立存在,上下文相贯为:“脾胃大小肠三焦膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也,其华在唇四白,其充在肌,其味甘,其色黄,此至阴之类,通于土气,凡十一脏,取决于胆也”。强调指出了胆在脏腑活动中的重要性。一、“凡十一脏,取决于胆也”蕴含的理论思想1.主少阳春升之气胆为阳木,其象应春,春天,阳气渐升,气候由寒转暖,万物萌发生机,除旧更新,《素问·四气调神大论》曰:“春三月,此为发陈,天地俱生,万物以荣”即指此而言。李东垣在《脾胃论》中曰“胆者,少阳春升之气,春气生则万物安”。《黄帝内经素问集注》也曰“胆主甲子,为五运六气之首,胆气升则十一脏腑之气皆升”。足少阳胆为半表半里之经,能通达人体全身的阴阳之气,所以说在人体脏腑的生理活动中,具有主生发,通阴阳的特殊作用。2.主决断《素问·灵兰秘典论》曰:“胆者,中正之官,决断出焉”。所谓“中正”乃不偏倚,准确无疑,且有决定判断之意。指出了胆性正直刚毅之特征,人体五脏六腑皆从胆而决断。也正如张景岳指出:“胆附肝,相为表里,肝气虽强,非胆不断,肝胆互济,勇敢乃成。”3.藏精汁以助消化胆藏精汁,清而不浊,《内经》称之为“中精之府”,胆汁靠“肝气有余”而化生,具有助脾胃,促进饮食消化作用,胆汁是脾胃保持消化功能正常的重要物质。且肝胆经络表里相连,故胆汁的生成与排泄有赖于肝的正常疏泄功能。故肝胆脾胃共同协调完成人的饮食物的消化吸收。可见气机升降,新陈代谢,其中胆的作用不可低估。“凡十一脏,取决于胆也”指出了人体十一脏功能的正常发挥,决定于胆的功能正常,少阳属胆是三焦阳气升降出入的枢纽,胆气不升则阳气无从司令,难以进行适宜调节,五脏六腑便不能与四时保持协调平衡,人体的生命节律受到干扰,抗病能力下降。二、“凡十一脏,取决于胆也”理论指导下的临床实践和体会1.典型病例介绍刘某,男,49岁,2012年9月17日就诊。患者八个月前确诊为胰腺癌未行手术和放化疗,一月前,巩膜及周身黄染 ,皮肤瘙痒难忍。求某中医诊治,以清热利湿,利胆退癀治之一月无效,刻诊于余行中西医结合治疗。西医检查生化全项提示:低钠血症、低氯血症、黄疸指数升高,肝功能异常。CT显示:胰头-壶腹区占位性病变;胆总管扩张、胰管扩张。诊断为胰头癌,恶性梗阻性黄疸。次日于我科在超声导向下行经皮肝胆管置管术,引流通畅日流量800ml。中医诊查:神疲乏力,身体消瘦,面色晦暗,巩膜及周身黄染,皮肤瘙痒难忍,烦躁不安,低热无汗,腹部胀满,神疲乏力,不思饮食,夜寐欠安,大便稀软、呈浅灰色,小便量少深茶色,舌暗红苔黄腻,脉细数。据中医理论辨证,认为其病位在胆,病性属虚属火,为阴虚火旺,外实里虚。宜疏肝利胆,滋阴降火,益肾健脾治之。处方用知柏地黄丸和四君子汤。方药:熟地15克,山萸肉15克,山药15克,泽泻15茯苓15克,丹皮15克,知母15克,黄柏10克,白术10克,党参15克,甘草10克,黄芩10克。煎汤300ml药后饮引流新鲜胆汁30ml,每日3次。7天后痒黄全消,热不发,便见软黄,饮食增,心情向好,体力增加,舌红苔白,脉细。实验室检查:黄疸指数和肝功能恢复正常,易方为六味地黄丸方加黄芪30克,太子参30克,女贞子15克,枸杞子15克,旱莲草15克。以滋养肝肾,扶正培本进行巩固调理。一月后患者厌右胁佩戴引流管袋生活不便,胆汁剧苦难咽。于2012年10月17日在我科DSA下成功行PTCD肝肠引流,使胆汁自行排入肠腑,去除引流袋,之后不用再喝胆汁。嘱守前方益肾养肝、扶正培本、固真防脱,存活8个多余月,于2013年5月胰腺癌恶化死亡。2. “凡十一脏,取决于胆也”的应用体会以黄疸为主要临床表现的晚期癌症的病机关键是:胆道阻塞,胆腑不利,十一脏功能失调所致。明·张介宾在《景岳全书·黄疸篇》曰:“胆黄证,皆因伤胆而然,胆既伤,则脏气之损败可知,使非修缉培补,则必至决裂,故凡遇此等证候,务宜大用甘温,速救元气。然必察其所因之本······”。文中精辟的论述了梗阻性黄疸的成因、病机、治法、用药、预后,突出强调胆在病因病机中的作用。其中的“修缉”当以用针砭疏通胆道解,类似现代医学的外科手术治疗。“培补”和“甘温”指出明确的治则和方药。强调治疗黄疸证必察胆之因,内虚之本。在中医经典理论启发下,改变了“黄疸一证多湿多热”辨证思路,从证中求因。认为:黄疸为胆病所发,病位在胆,可累及“十一脏”功能失调。治则:以微创介入医学通利胆道,行PTCD使淤胆外泄内引。药后饮用胆汁,取其苦入心而通脉,寒补阴而和阴,胆汁回归体内替胆维系各个脏腑之间的关系,恢复“胆主决断”的功能。汪昂《本草备要》云:“胆汁(猪),苦入心,寒胜热,滑润燥,泻肝胆之火,明目杀疳,沐发光泽。”人胆汁同猪胆汁之性味,实本方之妙用,凸显胆的功能所在。微创介入,西为中用,PTCD泻淤积胆汁退黄功效立竿见影,胆汁排出体外而弃之,黄疸虽可褪,然“胆主”不在,“十一脏”功能大伤,以 “凡十一脏,取决于胆也”理论作为临床指导,饮胆汁而救“十一脏”以期达到恢复脏腑功能平衡阴阳的效果。
可携带粒子食管支架治疗放疗后食管癌复发并食管狭窄天津中医药大学第一附属医院 方文岩患者黄某女性81岁,2010年2月出现进食困难时,查胃镜并咬检,诊断食管距门齿18cm中分化鳞癌,之后遂进行8周32次总共60Gy的放射疗,治疗后病灶消失,症状好转。2年后的2012年4月又出现吞咽困难,查胃镜距门齿18cm下不能通过,食管造影食管上段平胸锁关节下严重狭窄约3cm,胸部CT提示局部食管壁增厚食管癌复发并食管狭窄。由于患者高龄、身体严重虚弱、以及2年前的足量放疗,使化疗、手术、放疗等有效治疗方法均不能进行。2012年4月17日在严格评估患者一般状况和局部病灶后,在DSA下成功为患者释放携带15颗放射性粒子的食管支架。支架解决了患者的食管狭窄造成的吞咽困难,捆绑在支架表面的放射性粒子通过持续不间断释放的短程低能放射线可以起到杀灭肿瘤细胞抑制食管肿块生长的作用,而且放射损伤反应轻微,所有患者几乎都能耐受。此患者支架释放后住院观察3天后出院,出院后4周回访进食正常,局部无不适,体力恢复很好。 图12012年4月9日食管造影,黑箭头指示食管狭窄段 图22012年4月17日在DSA下显示导丝通过狭窄段 图3通过导丝置入粒子食管支架并成功释放